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傷害及び治療経過等調査書

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平成18年11月 1日(水):初稿

１　傷害状況特定書面の有無 　□診断書　□後遺障害診断書　□診療報酬明細書　 ２　傷病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　入　院 ①病院名　　　　　　　　H　・　・　～H　・　・　の　　日間（□証明書） ②病院名　　　　　　　　H　・　・　～H　・　・　の　　日間（□証明書）３ ３　通　院　　　　　　　　　　　　　　　　　 ①病院名　　　　　　　　H　・　・　～H　・　・　の　　日間（□証明書） ②病院名　　　　　　　　H　・　・　～H　・　・　の　　日間（□証明書） ③その他　　　　　　　　H　・　・　～H　・　・　の　　日間（□証明書） ４　症状固定or死亡日　S･H 　　年　　月　　日　当時の年齢　　　歳（□証明書） ５　後遺障害　非該当　　該当　　　　　級（　　年　　月認定、□認定票） 　後遺障害の具体的内容 以上：369文字

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